乾癬（乾癬性関節炎）

乾癬(かんせん)について

乾癬とは？

遺伝的背景になんらかの環境因子が加わることで発症する皮膚疾患です。通常、皮膚の表面は28日～40日で生まれ変わりますが、これが大幅に短縮されることで角質が次々と剥がれ落ちてきます。

皮膚だけでなく、爪病変や関節症状など多彩な症状をきたします。かつては欧米人に多い病気と考えられてきましたが、近年は日本人でも増加傾向にあります。乾癬患者に肥満が多いことが知られており、脂肪細胞からアディポサイトカインという生理活性物質が分泌されます。これが全身的な炎症を引き起こし、インスリン抵抗性ならびに血管内皮細胞の機能障害をきたします。それに伴い、糖尿病、脂質異常、高血圧などさまざまな合併症を起こす頻度が高くなります。特に重症乾癬では動脈硬化や心筋梗塞を起こすリスクが高いことが知られており、乾癬マーチという概念が確立されています。すなわち乾癬は単なる皮膚病ではなく、全身性の炎症性疾患として治療を行う必要があります。

乾癬の治療法

乾癬には様々な治療法があります。乾癬治療のピラミッド計画を以下に示します（図1）。土台になるのが外用療法であり、外用のみでコントロールできる場合がほとんどです。しかし、中等度以上になると内服や光線療法も併用した方が良いでしょう。重症例では生物学的製剤（バイオ製剤）での治療が望まれます。生物学的製剤は最も治療効果が高く、かつ最も安全性が高いものであり、ピラミッドの頂点に位置します。
実際に当院で治療した症例を以下に示します。写真の無断使用や転用は固くお断りします。

図1　乾癬治療のピラミッド計画
飯塚 一: J Visual Dermatol. 2017;16

（a）治療開始前（胸）

（b）投与後1ヵ月（胸）

（c）治療開始前（背中）

（d）投与後1ヵ月（背中）

【当院の症例1】30歳代男性の臨床経過

（a）治療開始前

（b）投与後1ヵ月

【当院の症例2】40歳代男性の臨床経過

（a）治療開始前（臀部）

（b）投与後1ヵ月（臀部）

（c）治療開始前（下肢）

（d）投与後1ヵ月（下肢）

【当院の症例3】50歳代女性の臨床経過

※ご本人の許可を得て写真を掲載
※使用薬剤：スキリージ（3ヶ月毎の投与でおもな副作用は感染症）
※臀部と四肢におよぶ重症型。投与1カ月後にほぼ寛解状態となり、数カ月後には皮疹は完全に消退した（PASI100達成）。治療は中断となったが目立った増悪はなく経過。
※紹介した症例は臨床症例の1例を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

※生物学的製剤は高額な薬剤ですが、高額療養費制度を利用することで自己負担額を少なくすることができます。使用薬剤、投与スケジュール等は受診時にご相談ください。ただし実際の自己負担額は収入等によって変動しますので、ご自身でご確認いただく必要があります。
※開始するには感染症などのスクリーニング検査が必要になります。内科にご紹介させていただき、検査結果で問題がないことを確認してから投与開始となります。

生物学的製剤は値段が高い～もっと安くて良い治療法はないのか？

軽症の乾癬は外用薬のみで十分ですが、重症例では生物学的製剤が第一選択となります。高額療養費制度で自己負担を減らすことはできますが、それでも費用が問題になります。まず最初に検討すべきはウステキヌマブBSです。これも生物学的製剤ですが、バイオシミラーと呼ばれるもので比較的安価です。診察代を含め1カ月あたりで15,000円程度です（3割負担の場合）。費用対効果は抜群です。3カ月に1回の投与で済むので利便性が高く遠方の方にもお勧めできます。詳細は当院ホームページ「なぜウステキヌマブBSなのか？」をご参照ください。

次の選択肢としてお勧めなのが紫外線治療です（保険適用あり）。特に皮疹の範囲が広い場合にお勧めします。また冬になると乾癬が増悪し、夏になると軽快する方には紫外線がかなり効く可能性があります。当院で導入しているダブリン3シリーズは360度から全身に効率よく照射できるため、短時間で大きな成果をあげることができます。有害な紫外線は全てカットしており、安全性の高い治療法です。時間は30秒～2分程度と短時間で終了します。状態にもよりますが、まずは週1回程度から開始し、症状が落ち着いてきたら徐々に期間を空けていきます。費用は3割負担で1回1020円なので高価な薬剤に比べれば費用対効果に優れています。

もう1つお勧めなのがリウマトレックスです。関節リウマチで使われる薬剤ですが非常に安価です。乾癬に対しても有効性が知られており、最大量16mg投与で約3割の患者さんで皮膚症状が75%程度消退します（PASI75達成率3割）。有効性や安全性は生物学的製剤には到底およびませんが、費用対効果に優れています。詳細は当院ホームページ「リウマトレックスの有用性」をご参照ください。

なぜウステキヌマブBSなのか？

乾癬は難治性皮膚疾患の代表格です。有効な治療法はたくさんありますが、どの治療法がベストなのか専門医でも頭を悩ませるところです。費用との兼ね合いもあります。

乾癬治療で最も効果が高いのは生物学的製剤ですが、治療費がネックになります。しかし現在、ウステキヌマブBSが発売され、治療選択に大きな変革をもたらしていることは間違いありません。ウステキヌマブBSはステラーラの後発品（正確にはバイオシミラーと呼ばれます）ですが、ステラーラと同等の効果があることが証明されています。スキリージやビンゼレックスなど最新の生物学的製剤に比べると治療効果は劣りますが、費用対効果は抜群です。

下記の表にオテズラ、ソーティクツ、ウステキヌマブBSの治療費やその他の特徴をまとめました。ウステキヌマブBSの優位性が一目瞭然です。オテズラ、ソーティクツ内服中の方はウステキヌマブBSへの変更を是非検討してみるべきでしょう。また約3カ月に1回の通院で済むので、利便性が高く、遠方の方にもお勧めできます。実際に当院には道東や道南の方にも通院いただいていますのでお気軽にご相談ください（注；投与には一定の要件が必要になります。初診時は適応があるかどうかを判断し、感染症のスクリーニング検査が終わってから投与開始となります。予めご了承ください）。

※費用は3割負担での30日あたりの自己負担額を示す（ウステキヌマブBSの薬価は131,440円ですので131,440÷84日×30日×0.3で算出しています）
※上記とは別に診察代や皮膚科特定疾患指導管理料Ⅰなどがかかります
※PASI75とは乾癬の皮膚症状が75%消退することを意味します

リウマトレックスの有用性

リウマトレックス（以下MTX）は中等度～重症の乾癬に対して大変有用な薬剤です。MTXが乾癬の治療薬として日本で使われるようになったのは最近のことです。MTXの歴史は古く、関節リウマチの第一選択薬として、また欧米では乾癬の治療薬として広く使われています。MTXの利点は関節症状に有効であること、値段が安いという点です。総説論文によればオテズラ60mgとMTX16mgの皮疹改善率ほぼ同等であることが示されています（文献1）。関節症状があると不可逆的な関節破壊を起こすリスクがあるため、生物学的製剤が最も推奨されますが、次善の策としてMTXが有力と考えられます。

内服方法は？

毎日内服するのではなく、週1～2回だけ内服します。週1回4mgから開始します（例えば毎週水曜の朝食後など）。効果や副作用の有無をみながら徐々に増量していきます。

副作用は？

大部分の方は副作用なく継続できますが、消化器症状（口内炎、嘔気、下痢など）や肝障害などの副作用があります。また、内服中は感染症、骨髄抑制（血球減少）、間質性肺炎、リンパ増殖性疾患などに常に注意が必要です。定期的な採血が必要になります。飲酒は副作用のリスクとなるので最小限としましょう。また喫煙は薬の効果を低下させ、乾癬の病態に悪影響を及ぼします。禁煙を心がけましょう。

葉酸の内服

MTXは葉酸の働きを阻害することにより効果を発揮します。同時に葉酸の働きが阻害された影響により生じる口内炎、吐き気、下痢、肝機能の異常などがあります。これらの副作用は、MTXの投与量が多くなるにつれて起こりやすくなるため、葉酸（フォリアミン®）を補給することである程度防ぐことができます。MTX内服の翌日または翌々日に飲みます。 

スクリーニング検査

生物学的製剤と同様にリウマトレックスの投与前にスクリーニング検査が必要になります。内科をご紹介させていただき、問題ないことを確認してから投与開始となります。ご了承ください。

（文献1）Griffiths CEM al: Psoriasis. Lancet 2021;397:1301–15.

乾癬の治療薬ドボベット

乾癬は遺伝的背景と生活環境が複雑に関与して発症する疾患です。近年、生物学的製剤をはじめ乾癬の治療は飛躍的に進歩しました。しかし、乾癬の治療薬は値段が高い薬が多いため、なるべく安くて良い治療法を提案することも重要と考えます。

重症の乾癬患者さんの数はそれほど多くはなく、ほとんどは軽度～中等度です。費用対効果の点でも治療の土台となるのは外用です。乾癬はビタミンD3外用薬とステロイド外用薬が基本になりますが、両者をともに含む配合薬がドボベットです。ドボベットは発売当初3割負担で軟膏1本約1250円ほどでしたが、年々薬価が引き下げられ、2023年現在で1本あたり約850円となりました。値段が安くなっただけでなく、軟膏、ゲル、フォームの3種類の剤型があり、大変使いやすくなりました。

ドボベットフォームは数ある外用薬の中で最も治療効果が高く、世界中で使われています。長期の安全性も証明されており、安心して使っていただけます。上手く使いこなすことで内服の全身療法に劣らないほどの効果があることも報告されています（文献1）。ドボベットフォームは傾けたり、逆さにしても使用可能です。皮膚から拳1つ分ほどの距離を取って噴霧してください。

頭部の乾癬に対してはドボベットゲルが有用です。お風呂あがりの外用で問題ありませんが、ドライヤーで髪を完全に乾かす前に外用することが重要です。頭皮が乾いた状態だと「薬剤吸収率」が落ちるため十分な効果が得られません。乾癬に限らず外用治療で大切なことは、「皮膚病変部に薬剤を吸収させなければ効果は得られない」と意識することです。当然のことのように思われるかもしれませんが、意識するかしないかで結果は大きく変わります。頭皮は難治部位と考えられていますが、全身療法は必須ではなく、外用療法の工夫で十分対応できることがあります。

乾癬は冬場に増悪する

冬は夏に比べて乾癬が増悪しやすいことが報告されています（文献1）。頭部の湿疹が悪くなってきたと受診され、初めて乾癬の診断がつくことも珍しくありません。頭皮に赤い局面が形成され、フケがぼろぼろ落ちてくる症状は乾癬が強く疑われます。頭部は乾癬の初発疹が生じやすく、脂漏性湿疹または慢性湿疹と診断され見逃されやすい部位でもあります。

冬になると夏に比べて日照時間が短くなり、厚手の服を着るので紫外線の暴露量が減少します。日光に当たる時間が少なくなることで体内のビタミンD濃度が低下し、乾癬が増悪することがわかっています（文献2）。実は乾癬には「紫外線療法」もあるほどです（注：「紫外線療法」は日光浴とは別物です）。前回のトリビアで述べたように、ドボベット外用薬にはビタミンDが配合されています。ステロイドを含まないビタミンD外用薬であるドボネックス軟膏やオキサロール軟膏を使うのも悪くはありません。また冬場の乾燥はかゆみを生じ、掻破行動によって皮疹が増悪すると考えられます。衣服がこすれたり搔破など機械的刺激によって皮疹が誘発されることをケブネル現象といい、乾癬はケブネル現象をきたす代表疾患の1つです。肘や膝の皮疹はケブネル現象が関与しています。

以上より日常対策が見えてきます。シャンプーで頭部を洗うときは優しく洗いましょう。爪を立ててゴシゴシ洗うと乾燥が助長されるうえにケブネル現象が誘発されます。お風呂あがりの皮膚が湿っているうちに外用しましょう。時間がたって皮膚が乾いた状態になると外用薬がなじみにくくなります。特に頭部はドライヤーで乾かす前にドボベットゲルを外用することです。また、熱すぎるお風呂や石鹼の使い過ぎは皮脂を落とし、肌がさらに乾燥してしまうので注意が必要です。