乾癬（乾癬性関節炎）

乾癬は生活習慣病との関連性が指摘されています。特に肥満と皮疹重症度は密接な関係にあることが報告されています（文献1）。栄養バランス・禁煙・適度な運動・規則正しい生活を送ることなどが大切ですが、特に適正な体重コントロールが重要と考えられています。

つまり、薬剤ばかりに頼るのではなく、生活習慣に気を配ることも大切です。

（文献1）Armstrong AW et al. The association between psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr Diabetes. 2012;2:e54.

ステロイド外用薬とビタミンD3外用薬の2つに分けられます。以前はこれらの薬剤を混合して処方されることが多々ありました。しかし、混合処方の問題点が指摘され、今では混合処方される機会は少なくなりました。

一方で、ステロイド外用薬とビタミンD3外用薬の合剤であるマーデュオックスやドボベットが発売され、乾癬の外用薬としては最も優れた薬剤として広く使われています。ドボベットは軟膏、ゲル、フォームの3種類ありますので部位によって、好みに合わせて使い分けることができます。

これらの外用薬の中で最も治療効果が高いのはドボベットフォーム®です。ドボベットフォーム®は薬剤が過飽和状態になっていることが有効性の高さの秘密で、病変部に十分な薬剤を塗布することができます。免疫細胞（Th17細胞など）が炎症性サイトカインを産生することで乾癬の病態に深く関与していますが、ドボベットフォーム®はこれらの炎症性サイトカインを最強のステロイド外用薬よりも効果的に抑えることが実験で示されています（文献2）。また、実臨床でもドボベットフォーム®は最強のステロイド外用薬であるクロベタゾールよりも治療成績が良いことが報告されています（文献3）。皮疹の範囲が広い場合や他の外用薬で治りにくい場合は是非使ってみるべきでしょう。

（文献2）Lovato P et al. Calcipotriol/Betamethasone Dipropionate Foam Inhibits Th17 Cytokine Secretion and Improves Epidermal Barrier Markers in a Human Th17 Skin Inflammation Model. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11:265-274.

（文献3）Yélamos O et al. Non-invasive clinical and microscopic evaluation of the response to treatment with clobetasol cream vs. calcipotriol/betamethasone dipropionate foam in mild to moderate plaque psoriasis: an investigator-initiated, phase IV, unicentric, open, randomized clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35:143-149.

日光浴によって乾癬の症状が軽快することは古くから知られていました。治療法として応用することが試みられ、1974年Parrishらが内服ソラレンUVA（ultraviolet A）療法を行ったのが始まりです。その後、有効波長に関する研究が進められ、1984年オランダフィリップス社でナローバンドUVB（narrow-band ultraviolet B）蛍光管が開発されました。さらに不必要な照射を避けるためにターゲット型光線療法が開発されました（エキシマライト）。

光線療法は外用療法だけでは効果不十分な症例や、皮疹が全身におよぶ場合に有用です。まずは少ない照射量で週1回～2回を目安に開始します。日本皮膚科学会の「光線療法ガイドライン」によれば週2回程度行うことが推奨されますが、通院の負担が大きいかと思います。徐々に照射量を増やし、効果が現れてきたら通院頻度を減らしていくようにするといいでしょう。光線療法を継続することにより、寛解状態を得ることもできます。ただし、無制限の照射はせず、400回を超える場合には少なくとも50回ごとに治療法を再考することが望まれます。逆に考えれば週1回の照射でも400回を達成するには8年もかかる計算になりますので、安全性が確立されている治療法と言えます。光線治療は安全性だけでなく、費用対効果も高く、かつ他の治療法と組み合わせることも容易であり、乾癬治療の大きな軸をなす治療法であるといわれています（文献4）。

実際の治療ではドボベットフォーム®と光線療法を組み合わせると良いでしょう。さらに相乗効果を狙うなら、アプレミラスト（オテズラ®）、デュークラバシチニブ（ソーティクツ®）、エトレチナート（チガソン®）、MTX（リウマトレックス®）と組み合わせると大変有効であると考えられます。皮膚症状だけでなく、関節症状ともなった乾癬性関節炎に対しても高い効果が期待できます。実際にアプレミラスト（オテズラ®）と光線療法の併用によって、中等度～重度の乾癬に対して高い有効性があったことが報告されています（文献5）。ただし、シクロスポリンと併用することはできません。

紫外線の作用機序は非常に複雑です。中でも重要なのは炎症を引き起こす免疫細胞（Th17細胞など）がアポトーシスと呼ばれる状態になることで病変部から取り除かれます。また制御性T細胞と呼ばれる細胞が誘導されることで、過剰な免疫反応を抑え、免疫のバランスが保たれるようになります。これらの結果、アトピー性皮膚炎や乾癬を含む皮膚炎が改善されることが知られています。

（文献4）Richard EG, Hönigsmann H. Phototherapy, psoriasis, and the age of biologics. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30:3-7.

（文献5）Bagel J et al. Apremilast and Narrowband Ultraviolet-B Combination Therapy for Treating Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis. J Drugs Dermatol. 2017;16:957-962.

乾癬の内服薬はPDE4阻害薬（オテズラ®）、TYK2阻害薬（ソーティクツ®）、カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン®）、MTX（リウマトレックス®）、JAK阻害薬（リンヴォック®）、ビタミンA誘導体（チガソン®）の6種類です。抗ヒスタミン薬が使われることもあるようですが、ほとんど効果は期待できません。

6種類いずれの薬剤も中等度以上の乾癬に優れた効果を発揮します。これら6種類の内服薬はいずれも優れた薬剤ではあるものの、安全性と効果の面で生物学的製剤に遠くおよびません。一覧表にまとめました。

乾癬の病態に大きな影響を及ぼしている原因物質をターゲットとした治療法です。2023年4月現在で12種類の生物学的製剤を使うことが可能になりました。TNF製剤、IL-23製剤、IL-17製剤の3タイプにわけられます。投与間隔は製剤によって大きく異なります。短いもので2週間毎、長いもので3カ月毎の投与になります。このうち投与間隔が4週間以内の製剤では在宅での自己注射が認められています。通常は3ヶ月分処方することが多く、通院の負担を少なくすることができます。

効果・安全性の面では生物学的製剤が最も優れており、他のどんな治療法もおよびません。皮疹完全消失率が60%を超える製剤もあり、驚異的な効果があります。最大の欠点は値段が高いこと、使える施設が限られているということです。非常に高価な薬剤ですので、3割負担ではなく、高額療養費制度の適応になることがほとんどですが、それなりの費用負担は生じます。負担額は年齢や収入、その他の条件によって大きく異なります。費用負担の問題がなければ、中等度～重症の乾癬（特に関節症状を伴う場合）には生物学的製剤が最も推奨されます。重症乾癬は内服や外用薬だけでは限界があります。

前述の乾癬マーチは若年の重症乾癬で特に進行が速いことが知られており、早期の生物学的製剤の導入が望まれます。実際に海外では生物学的製剤での治療で心筋梗塞の発症リスクが減少したことが報告されています（文献8）。

当院は日本皮膚科学会の承認施設であり、生物学的製剤での治療が可能です。重症乾癬の患者さんの治療のお役に立てることができれば幸いです。

（文献8）Wu JJ et al. The risk of cardiovascular events in psoriasis patients treated with tumor necrosis factor-α inhibitors versus phototherapy: An observational cohort study. J Am Acad Dermatol. 2018;79:60-68.