皮膚科診療のトリビア

その1 標準治療とは何か?

「標準治療」という言葉を耳にしたことがあるでしょうか?皮膚科以外でも使われる用語です。標準という言葉には「並みの」というニュアンスがあるため、もっと他に優れた治療法があるのではないかと考えることがあるかもしれません。実際にはそうでないことの方が多く、「標準治療」とは過去の臨床医学の積み重ねの結果生み出されたものであり、最も信頼に足る治療法と言えるのです。専門家が世界中の研究成果を集め、有効性や安全性を吟味し、その時点で最善の治療法として合意したものが「標準治療」と呼ばれます。並みの治療/平凡な治療という意味ではありません(注「一般的に広く行われる治療」を意味することもあります)。しかし、医療には不確定要素が多く、すべての患者さんに「標準治療」を行っても良い結果が得られないこともあります。また、すべての皮膚疾患に「標準治療」があるわけではなく、治療法が確立されていないものも多くあります。むしろ後者の方が圧倒的に多いです。

アトピー性皮膚炎やニキビなどは診療ガイドラインに基づく「標準治療」が存在します。皮膚科に限らず、一般に「標準治療」が確立されている疾患で医療機関を受診する場合、専門医の意見に従った方が良いと考えられます。患者さん自ら「標準治療」を拒否したり、自己判断したりするのは結果的に不利益を被る可能性の方が高くなります。場合によっては取り返しがつかなくなることもあり得ます。しかし「標準治療」は絶対的なものではなく、上手くいかないこともあります。その場合、その分野のエキスパートに紹介したり、やむを得ず標準から外れた治療を行うこともあるわけです。

また、医学は常に進歩していますから現在の常識が将来的に覆ることもありますし「標準治療」も少しずつ修正されていくものです。しかし、現在の「標準治療」から外れた治療を行う場合、それなりの理由が必要です。医療機関で専門医から「その治療はお勧めできない」と説明された場合、理由の1つとして「標準治療」から外れている可能性が考えられます。根拠のない治療/有効性や安全性が確立されていない治療を行うことになりかねないからです。

Key Points

①「標準治療」とは過去の臨床医学の積み重ねの結果生み出された最良の治療法である。
②「標準治療」を行わない場合には理由が必要である。

その2 保湿剤はアトピー性皮膚炎の治療薬ではない

タイトル通りです。誤って認識されていることが多いと思われます。日本の診療ガイドライン・欧州ガイドラインともに保湿剤は「皮膚炎そのものに対する効果は乏しい」と記載されています(文献1)。例えば、かぶれや虫刺され等で皮膚炎が引き起こされますが、そこに保湿剤を塗っても効果は期待できません。なぜなら、保湿剤には炎症を抑える作用は全くないからです。保湿剤とは皮膚に水分を与える、または水分のロスをおさえるスキンケア用品であって、皮膚炎の治療薬ではありません。皮膚炎が治まっていない状態で保湿剤だけを外用するのは無意味です。

たとえば肺炎になると発熱しますが、発熱は肺炎の原因ではなく、また解熱剤は「熱を下げるだけ」であって肺炎の治療薬ではありません。保湿剤は「肺炎に対する解熱剤」と同じ位置づけと考えるとわかりやすいと思います。保湿剤はアトピー性皮膚炎にみられる乾燥肌には有効であっても、皮膚炎そのものに対しては無効であり、治療薬ではありません。

2014年、乳幼児に対する早期の保湿剤の使用がアトピー性皮膚炎の発症を予防するという研究論文が話題となりました(文献2)。それ以来、乳幼児~小児に対して保湿剤の使用が推奨されてきました。ところが2020年「予防効果はない」という研究論文が発表されました(文献3)。そのため乳幼児~小児に対して保湿剤をどのように使用すべきか混乱状態にあり、専門家の間でも意見がわかれるところだと思われます。おそらく、乾燥肌はアトピー性皮膚炎の直接の原因ではなく、あくまでも随伴症状であって、保湿剤がアトピー性皮膚炎を治癒させる/予防効果があるわけではないと考えられます。保湿剤の効果を過信しないことです。

そもそも保湿剤を一生懸命外用するくらいなら、ステロイド外用薬で湿疹を確実に治し、皮疹ゼロの状態を保つことに専念したほうがはるかに有益です。なぜなら湿疹があることがアトピー性皮膚炎の最大の増悪因子であり、かつ湿疹の重症度が小児の喘息・鼻炎・食物アレルギーと強い関連性があることが様々なコホート研究であきらかとなっているからです。湿疹を治せば皮膚のバリア機能は回復し、乾燥肌も改善されます。しかし、保湿剤で湿疹を治すことはできません。小児に対して保湿剤外用による湿疹・食物アレルギーへの予防効果はないと2021年のコクランレビューで結論づけられています(文献4)。汗や皮膚表面の汚れを洗い流して皮膚を清潔に保つことは重要ですが、保湿剤を熱心に外用するのは今まで考えられてきたような有益性はない、というのが現在の新しい考え方です。

Key Points

①保湿剤はアトピー性皮膚炎の治療薬ではない
②保湿剤塗布よりも、ステロイド外用薬で湿疹を完治させる方が重要

(文献1)Wollenberg A et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-682.

(文献2)Horimukai K et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:824-830.e6.

(文献3)Chalmers JR et al. Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial. Lancet. 2020;395:962-972.

(文献4)Kelleher MM et al. Skin care interventions in infants for preventing eczema and food allergy. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2:CD013534.

その3 難治性アトピー性皮膚炎の治療の切り札

アトピー性皮膚炎は寛解と増悪を繰り返す疾患です。アトピー性皮膚炎ではステロイド外用薬が「標準治療」です。年齢が若いほど外用治療が成功しやすく、多くは「標準治療」で寛解状態にすることができます。FitzpatrickやRookといった世界的な皮膚科教科書にも、ステロイド外用薬が治療の第一選択であると記載されています。しかし、それだけでは限界があるのも事実です。私は「35歳以上の重症アトピー性皮膚炎」の治療は非常に難しいものだと感じています。遺伝的にアトピー素因が強い場合や、長年にわたって不適切な治療を受けてきたことなどが理由としてあげられます。仕事の都合等で、どうしても定期通院ができない場合もあります。治療熱心であるにもかかわらず外用治療に非常に反応しづらいパターンも経験します。

医学は日々進歩しており、アトピー性皮膚炎の治療もここ数年で大きく変わりました。難治例に対する切り札といえるのがデュピクセント(フランス サノフィ社製)という注射製剤です。診療ガイドラインでもエビデンスレベルAの治療法です。それまで重症アトピー性皮膚炎がこれほどまでに寛解状態になるとは多くの臨床医は想像がつかなかったはずです。デュピクセントは一定の使用条件・基準があること、外用療法を組み合わせないと十分な効果が得られないので注意が必要です。成人の重症アトピー性皮膚炎に対しては早期のデュピクセント導入が望ましいと考えられます。内服療法や外用療法と異なり、全身療法の中で最もアドヒアランスの影響を受けにくいことが最大の利点だからです。投与基準を満たす/満たさないが判断材料のすべてではないと考えていますが、基準を満たすうちにデュピクセントを導入し、徹底的な外用療法を組み合わせることで、難治例であっても寛解状態を達成できる可能性がかなり高くなります。

デュピクセントは3割負担でも月額で約4万円弱の治療費がかかることが欠点ですが、さまざまな制度を利用することで自己負担額を少なくすることができます。また、状態が安定すれば休薬ないし中止することも十分可能ですし、それを目標にすべきと考えています。短期的には医療費負担は大きくなりますが、結果的には治療期間を短縮させ、医療費も安上がりになります。皮膚科に何年あるいは何十年通院しても変わらなかったのに改善の兆しが見られた、ということが治療のモチベーションにつながると考えています。

Key Points

①重症アトピー性皮膚炎の治療はここ数年で劇的に変わった
②重症の成人アトピー性皮膚炎では早期のデュピクセント導入が望ましい

その4 薬を多めに出さない理由

以下、特にアトピー性皮膚炎治療であてはまることです。「薬を多めに出してください」診察室でよく言われることです。では薬を多めに出したところで、しっかり外用して良くなるのかと言えば、そうでないことの方が多いようです。様々な理由が考えられますが、1つは外用治療における「習慣化の難しさ」にあると思います。よほど強烈な動機がない限り、人はこれまでの習慣を変える、または新しい習慣を身につけることは容易ではありません。次第に意欲が低下して外用しなくなる、つまり習慣化の壁にぶち当たるのが普通だと思います。また、皮膚の状態は変化しますので、それに応じて処方薬や指導内容を変える必要も出てきます。受診期間が空くとモチベーションが低下したり、不適切な治療を知らず知らずのうちに継続してしまうことにもなりかねません。定期通院はこのようなことを未然に防止する効果があります。

アトピー性皮膚炎の治療は「習慣化する」だけでなく「自己管理をする」という考え方が重要です。たとえば乳幼児の育児中だと赤ちゃんのオムツは「必需品」です。完全に残がなくなってから、あわててスーパーに買いに行く人がいるでしょうか?アトピー性皮膚炎ではステロイド外用薬が「必需品」です。薬が切れて増悪してからあわてて受診するのでは、それまで積み上げてきた成果が台無しになります。薬の残を正確に把握して少なくなった時点で受診する、または残があっても指定された時期に定期受診することが大切です。それができている患者さんは状態が良いことが多いです。一般に、内服薬よりも外用薬の管理の方が難しいことがわかっています。また薬の処方量や種類が多ければ多いほど、受診期間が長くなるほど管理が難しくなります。アトピーの状態が悪い患者さんに「薬を多めに処方」すると、結局は良くならないことを今まで何度も経験しています。

もともと保険診療にはさまざまなルールがあり、処方量には上限があるものです。また、ご家族が代理で薬を取りに来るのは法的に禁止されていますし(医師法第20条)、適正な医療を行うという観点からも好ましくありません。

Key Points

①アトピー性皮膚炎の治療は「習慣化」「管理」という考え方が重要
②薬切れになる前に(または指定された時期に)定期受診することが重要

その5 アトピー性皮膚炎治療における慣性の法則

アトピー性皮膚炎に限ったことではありませんが、良い医療を受けるにはそれなりの準備が必要です。私がアトピー性皮膚炎の患者さんによく指導していることがあります。「良い状態を見せてください」これは最重要事項と考えてください。良い状態でもわざわざ受診していただくのには理由があります。

例えば虫歯が痛いのに我慢し続け、痛みに耐えかねてから歯科を受診する人がいます。そのような場合、すでに虫歯がかなり進行しているため治療が大掛かりになることが多く、治療の日数も費用もかかります。虫歯になってから受診するのではなく、虫歯になっていないかどうか、正しく歯磨きができているかどうか定期的にチェックしてもらうのが理想です。つまり定期健診が重要であるということです。

アトピー性皮膚炎の患者さんの中には「指定された時期」に受診しない人がいます。薬はまだ余ってるし、かゆみもないから別に受診などしなくても良いだろうという「自己判断」があるのだと思います。こうした「自己判断」は再燃を繰り返し、難治化・長期化させる要因の1つです。指定された時期に受診せず、薬を切らして状態が悪くなってから受診するのは「悪い皮膚科のかかり方」です。正しいかかり方は、薬が切れる前に受診すること、良い状態かどうかチェックを受けるために定期受診することです。さらに言えば、定期受診というよりも「定期健診」と位置付けるのが理想です。良い状態を保ち、良い状態を診せることです。悪い状態を診せるのは初診時だけです。

詳しい説明は割愛しますが、寛解状態の維持期間が長くなるほど、その後も寛解状態を維持するのは容易になります。重症患者さんが寛解状態を一定期間維持することができた場合、外用要らずになることは稀ではなく、そのような症例を経験すると、物理学で有名な「慣性の法則」が成立しているように感じられることがあります。面倒だと思っても定期受診することで最終的には治療期間が短縮され、治療費も安上がりになります。定期通院によって「慣性の法則」を成り立たせることがアトピー性皮膚炎を治す一番の近道だと考えます。

Key Points

①アトピー性皮膚炎の定期受診は「定期健診」と考える
②良い状態で定期的に受診し、それを維持することが重要

その6 乾癬の治療薬ドボベット

乾癬は遺伝的背景と生活環境が複雑に関与して発症する疾患です。近年、生物学的製剤をはじめ乾癬の治療は飛躍的に進歩しました。他の領域でも生物学的製剤は使われていますが、乾癬ほど高い効果が得られる疾患/領域は他にないでしょう。しかし、乾癬の治療薬は値段が高い薬が多いため、なるべく安くて良い治療法を提案することも重要と考えます。

重症の乾癬患者さんの数はそれほど多くはなく、ほとんどは軽度~中等度です。費用対効果の点でも治療の土台となるのは外用です。乾癬はビタミンD3外用薬とステロイド外用薬が基本になりますが、両者をともに含む配合薬がドボベットです。ドボベットは軟膏、ゲル、フォームの3種類あります。

ドボベットフォームは数ある外用薬の中で最も治療効果が高く、世界中で使われています。長期の安全性も証明されており、安心して使っていただけます。上手く使いこなすことで内服の全身療法に劣らないほどの効果があることも報告されています(文献1)。ドボベットフォームは傾けたり、逆さにしても使用可能です。皮膚から拳1つ分ほどの距離を取って噴霧してください。

頭部の乾癬に対してはドボベットゲルが有用です。お風呂あがりの外用で問題ありませんが、重要なことは必ずドライヤーで髪を完全に乾かす前に外用することです。髪や頭皮が乾いた状態だと十分な効果が得られません。乾癬に限らず外用治療で大切なことは、「皮膚病変部に薬剤を吸収させなければ効果は得られない」と意識することです。当然のことのように思われるかもしれませんが、意識するかしないかで結果は大きく変わります。「皮膚病変部への薬剤移行率」が重要であることを考えれば、頭皮が湿っている状態でドボベットゲルを塗るのが良いことがわかります。頭皮は難治部位と考えられていますが、全身療法は必須ではなく、外用療法の工夫で十分対応できることがあります。

Key Points

①ドボベットは乾癬に対して最も優れた外用薬の1つである
②ドボベットを上手く使うことで中等度の乾癬も十分コントロール可能である
③頭部乾癬では頭皮が湿った状態でドボベットゲルを外用する

(文献1)Bewley AP et al. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate aerosol foam vs. apremilast, methotrexate, acitretin or fumaric acid esters for the treatment of plaque psoriasis: a matching-adjusted indirect comparison. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33:1107-1115.

その7 乾癬は冬場に増悪する

冬は夏に比べて乾癬が増悪しやすいことが報告されています(文献1)。頭部の湿疹が悪くなってきたと受診され、初めて乾癬の診断がつくことも珍しくありません。頭皮に赤い局面が形成され、フケがぼろぼろ落ちてくる症状は乾癬が強く疑われます。頭部は乾癬の初発疹が生じやすく、脂漏性湿疹または慢性湿疹と診断され見逃されやすい部位でもあります。

冬になると夏に比べて日照時間が短くなり、厚手の服を着るので紫外線の暴露量が減少します。日光に当たる時間が少なくなることで体内のビタミンD濃度が低下し、乾癬が増悪することがわかっています(文献2)。実は乾癬には「紫外線療法」もあるほどです(注:「紫外線療法」は日光浴とは別物です)。前回のトリビアで述べたように、ドボベット外用薬にはビタミンDが配合されています。ステロイドを含まないビタミンD外用薬であるドボネックス軟膏やオキサロール軟膏を使うのも悪くはありません。また冬場の乾燥はかゆみを生じ、掻破行動によって皮疹が増悪すると考えられます。衣服がこすれたり搔破など機械的刺激によって皮疹が誘発されることをケブネル現象といい、乾癬はケブネル現象をきたす代表疾患の1つです。肘や膝の皮疹はケブネル現象が関与しています。

以上より日常対策が見えてきます。シャンプーで頭部を洗うときは優しく洗いましょう。爪を立ててゴシゴシ洗うと乾燥が助長されるうえにケブネル現象が誘発されます。お風呂あがりの皮膚が湿っているうちに外用しましょう。時間がたって皮膚が乾いた状態になると外用薬がなじみにくくなります。特に頭部はドライヤーで乾かす前にドボベットゲルを外用することです。また、熱すぎるお風呂や石鹼の使い過ぎは皮脂を落とし、肌がさらに乾燥してしまうので注意が必要です。

Key Points

①冬場は紫外線の減少によりビタミンD濃度が低下し、乾癬の症状が増悪する
②冬場の乾燥・衣服の機械的刺激によってケブネル現象が誘発されやすくなる

(文献1)Park BS et al. Factors influencing psoriasis: an analysis based upon the extent of involvement and clinical type. J Dermatol. 1998;25:97-102.

(文献2)Gisondi P et al. Vitamin D status in patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;166:505-10.