円形脱毛症

円形脱毛症とは

円形脱毛症の主な病態は成長期毛包組織に対する自己免疫反応と考えられています。通常は自己のリンパ球は毛包を攻撃しないようになっていますが（免疫寛容）、なんらかの理由でその仕組みが崩れると、細胞傷害性Tリンパ球による毛包の攻撃が始まります。遺伝的な背景に加え、ウイルス感染症、身体的・精神的疲労などが引き金になると考えられています。円形脱毛症は自己免疫疾患であり、他の自己免疫疾患を合併していることもあります。治療法は症状に応じて行う対症療法が中心であり、完治させるのが難しいことも多いですが、徐々に改善されて自然治癒する場合があります。積極的な治療をせず経過観察する方法もあります。

円形脱毛症の分類と治療

円形脱毛症の分類として①単発型、②多発型、③蛇行型、④全頭型、⑤汎発型にわけられます（図1）。一般的に後者になるほど脱毛面積が大きくなり、重症型とみなされます。円形脱毛症の半数以上は単発型または多発型であり、積極的な治療をしなくても自然軽快する傾向にあります。通常は経過観察または外用療法のみで問題ありませんが、プラスアルファとして紫外線療法（光線療法）を組合わせれば十分です。慢性化した難治例では局所免疫療法などを行う場合もあります。脱毛範囲が50%を超える重症の場合には経口JAK阻害薬と呼ばれるオルミエントやリットフーロの適応になります。

参考までに当院で紫外線療法を行った症例写真を提示します（図2）。週1回程度の通院でエキシプレックスを行った結果です。従来のエキシマライトよりも高い効果が期待できます。発毛がみられたらミノキシジル外用液を併用すると良いでしょう。円形脱毛症そのものに効果があるわけではありませんが、回復期の軟毛を太くする効果があります（保険適応外）。費用は当院ホームページのAGAまたはFAGAの項目でご確認ください。

図2
80歳代女性の臨床経過（全頭型）

治療開始前

5カ月後

※ご本人の許可を得て写真を掲載
※当院では副作用に注意しながら高めの線量で照射しています。
※紹介した症例は臨床症例の1例を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

円形脱毛症の予後と治療方針

円形脱毛症患者の40%が単発型で6ヵ月以内に自然治癒し、27%が多発型で12カ月以内に自然治癒すると報告されています（文献1）。言い換えると全体の2/3は1年以内に自然治癒することを意味します。しかし残りの1/3は慢性化し、全身療法が行われていない慢性円形脱毛症のうち30%が全頭型に、15%が汎発型に移行すると報告されています（文献1）。また、円形脱毛症患者191名に対する7年間の追跡調査によれば、脱毛面積25%未満では68%が回復したが、50%未満では回復率32%、さらに広範囲になると回復率はわずか8%であったと報告されています（文献2）。また、円形脱毛症はアトピー性皮膚炎やアレルギー性鼻炎、その他の自己免疫性疾患と関連性があることが報告されており、合併症の有無が予後不良因子になりうると考えられています（文献3）。

以上より円形脱毛症が1年以上続く場合や、若年発症、脱毛面積が大きい場合、アトピー性皮膚炎をはじめとする自己免疫性疾患を合併している場合には積極的な治療が望まれます。しかし、慢性化した全頭型／汎発型の治療はきわめて難しく、無治療で経過観察する場合もあります。そのような症例でも部分的に発毛がみられることもあり、そこで治療を再開することでさらに回復する可能性もあると考えられます。また近年、経口JAK阻害薬であるオルミエントやリットフーロという新薬も出てきており、難治例に対してもあきらめない治療が可能な時代となりました。

ステロイド局注（総論）

トリアムシノロンアセトニドを生理食塩水で調整したものを脱毛部に注射する治療法です。「ステロイド局注」と呼ばれます。最新の診療ガイドライン2024年版で「単発型および多発型の成人症例にステロイド局所注射療法を行うよう勧める」と記載されています（文献1）。推奨度1かつエビデンスレベルBに位置づけられている効果の高い治療法です。頭皮の脱毛面積が10%未満の成人の方には良い適応です。

脱毛部に対し約5mm以上の間隔で0.05～0.1mLずつ局所注射します。注射針は毛髪の方向に沿って皮膚表面に対して寝かし気味に刺入するのがコツです。真皮下層～皮下脂肪の境界レベルをめがけて行いますが、深くなりすぎると皮膚の陥凹をきたしやすくなるため注意が必要です。実際の注射はかなりの痛みを伴うため、脱毛範囲が広い場合や小児には適していません。しかし、範囲が広い場合でも整容的に改善させたい部位に限定して局注することや、複数回にわけて別日に局注することも可能です。ただし、1回の診療での局注総量は10mgが上限の目安とされており（文献1）、また海外の総説論文には1ヵ月間で合計20mg程度と記載されています（文献2）。当院では濃度2.5mg/mLで初期量1mLで開始します。最大4mLまで可能ですが、局注量が多い場合や不安が強い方には麻酔クリームの使用をお勧めします。また眉毛に行うことも可能ですが、頭部よりも少ない濃度で行うことが推奨されています。局注は4～6週に1回程度の頻度で行います。効果が現れるのに約3カ月程度かかります。円形脱毛症に対してステロイド外用薬（アンテベートローション®、リンデロンVGローション®など）が処方されることが多いですが、中等度以上になると大きな効果は期待できません。

有害事象・注意点

注射部位に血管拡張や皮膚萎縮・陥凹をきたすことがあります。注射を繰り返すと治療効果が低下する可能性があり、また皮膚の陥凹や皮膚が硬くなることで注射時の痛みが強くなる傾向があります。

（文献1）円形脱毛症診療ガイドライン2024. 日皮会誌. 2024;134:2491-2526.
（文献2）Shapiro J. Current treatment of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013;16:S42-4.

ステロイド局注の治療費

局所免疫療法（前編）

局所免疫療法は古くから世界的に行われてきた治療法です。診療ガイドラインではS2（脱毛面積25%）以上の多発型、全頭型、汎発型の円形脱毛症に推奨されています。安全性が高く、年齢問わず使用可能であるため、小児や高齢者に対しても有力な選択肢になります。ただし保険適応がなく、治療費は全額自費になります。手順は以下の通りです。

①開始初日：頭部脱毛部に1～2%のSADBEまたはDPCPを染み込ませたパッチテスト用テープを貼付し、48時間後にクリニックまたは自宅にて剥がす。※自宅で剥がす場合は48時間後、72時間後、1週間後の写真をそれぞれ残しておき、次回診察時に提示する。

②約1週間程度で感作（かぶれ）が成立したことを確認する。感作が成立したら低濃度の薬液を脱毛部に外用する（初診時から約2週間後）。

③1～2週間毎の受診で徐々に濃度を上げながら薬液を脱毛部に外用する。軽度のかゆみまたは赤みが数日続く濃度（これを固定濃度と呼ぶことにします）になるまで外来受診ごとに徐々に濃度を上げる。

④固定濃度が決まれば、ホームケア薬液として購入いただき、自宅で治療することも可能です。塗布範囲や外用頻度によっても異なりますが、3～5カ月に1回程度の通院で済むので遠方の方にもお勧めできます。

局所免疫療法には即効性はありません。効果発現には3～4カ月程度要することが多く、脱毛が広範囲の場合には整容的に満足のいくレベルになるには年単位の時間を要することもあります。SADBEはDPCPに比べると強い接触皮膚炎（かぶれ）を起こすことが多く、また薬液として不安定になりやすいとされています。日本では最初からSADBEが使用されることが多いようですが、欧米ではDPCPを第一選択とし、効果不十分だった場合のみSADBEを使用するよう推奨されています（文献1）。

有害事象・注意点

感作部位や塗布部位に強いかぶれを起こしたり、色素沈着や色素脱失、リンパ節が腫れることがあります。また、アトピー性皮膚炎のある方は湿疹病変の増悪をきたすことがあります。薬液を頭部に外用した日は10～12時間以上あけてから洗髪するようにしてください。固定濃度が決まるまでの通院回数はおよそ5～6回程度です。局所免疫療法は妊娠中の女性に対する安全性は確立されていません。

（文献1）Strazzulla LC et al. Alopecia areata: An appraisal of new treatment approaches and overview of current therapies. J Am Acad Dermatol. 2018;78:15-24.

局所免疫療法の治療費

外用薬

1本で約10回分です（頭部全体に外用した場合）。
週1回外用すると1本で約2.5カ月分、月2回の維持療法であれば約5カ月分になります。

上記はすべて自由診療であり、診察料も保険適応外となります。下記診察料を申し受けます。予めご了承ください。

※各種クレジットカードがご利用いただけます。
※最終受診日から6ヵ月を超えた場合は初診扱いとなります。
※ご希望の方はホームページの局所免疫療法の内容を熟読いただき、問診表に「局所免疫療法を希望（HP読みました）」とご記入ください。

局所免疫療法（後編）

局所免疫療法はSADBEまたはDPCPを用いてアレルギー接触皮膚炎を誘発させる治療法です。メカニズムとして毛包周囲の免疫細胞の環境を変化させることで効果を発揮すると考えられています。2,227名の患者を対象としたシステマティックレビューによれば、局所免疫療法の有効率は65.5%で完全回復を達成したのは32.3%でした。しかし重症例では有効率54.5%で完全回復は24.9%であり、重症度が高いと治療成績が落ちることが示されました（文献1）。なおSADBEとDPCPの治療成績はほぼ同等かSADBEの方がやや良いと報告されています。ただし、両者を直接比較した試験はないため実際のところ不明です。治療成績は重症度、年齢、罹病期間（発症してからの年数）、手技や治療頻度、合併症の有無などによっても変わるため、母集団を揃えた直接比較試験をしない限り一概には言えません。

局所免疫療法で十分な効果が得られても約半数は再発するため、可能であれば維持療法を行うことをお勧めします。実際に維持療法を行わなかった場合、ハザード比4.87で再発率が有意に高くなることが報告されています（文献2）。従って十分満足できる結果が得られても2～4週間毎の維持療法を継続することが望まれます。通院の負担を減らすため、ホームケア外用液にて自宅で治療を継続すると良いでしょう。その場合、薬液は頭皮全体に外用することをお勧めします。4週間に1度の維持療法で安定すれば年に1～2回の通院で十分です。

（文献1）Lee S et al. Hair Regrowth Outcomes of Contact Immunotherapy for Patients With Alopecia Areata: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2018;154:1145-1151.
（文献2）Choe SJ et al. Efficacy of topical diphenylcyclopropenone maintenance treatment for patients with alopecia areata: A retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2018;78:205-207.e1.

ステロイド局注の最適濃度

ステロイド局注はトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト®）を用いますが、最適濃度について考えてみます。海外の研究で局注濃度を2.5mg/mL, 5mg/mL, 10mg/mLで比較したところ治療効果や再発率にほとんど差はなかったことが報告されました（文献1）。その後のランダム化比較試験でも同様の結果が報告され、一方で10mg/mLでは皮膚萎縮や血管拡張などの副作用が増える可能性が示されました（文献2）。最新のメタ解析では5mg/mLが最適濃度としていますが、副作用を抑える観点から追加の比較試験が必要であると述べられています（文献3）。なお最新の診療ガイドラインではステロイド局注はまずは2.5mg/mLで開始し、状況に応じてステップアップするよう推奨されています（文献4）。以上より、実際の最適濃度は2.5～5mg/mL程度と考えられます。とはいえ濃度だけが重要というわけではありません。たとえば最適濃度でも局注量が多すぎる／少なすぎるのは不適切です。局注量や局注間隔によってはムラが生じたり、単位面積当たりの薬物投与量が大きく変わることに留意しなければなりません。手技の差が結果を大きく左右すると考えられます。

図4　脱毛部に異なる濃度で局注した結果

文献1より抜粋（4名の患者を対象としたパイロット研究）。脱毛部を4分割し、局注濃度2.5mg/mL, 5mg/mL, 10mg/mLで比較したもの。NSは生理食塩水を局注した部分で発毛はみられない。発毛効果は濃度による違いはなく、ほぼ同等と報告された。

（文献1）Chu TW et al. Benefit of different concentrations of intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata: An intrasubject pilot study. J Am Acad Dermatol. 2015;73:338-40.
（文献2）Rajan M B et al. Identification of novel step-up regimen of intralesional triamcinolone acetonide in scalp alopecia areata based on a double-blind randomized controlled trial. Dermatol Ther. 2021;34:e14555.
（文献3）Yee BE et al. Efficacy of different concentrations of intralesional triamcinolone acetonide for alopecia areata: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2020;82:1018-1021.
（文献4）円形脱毛症診療ガイドライン2024. 日皮会誌. 2024;134:2491-2526.

円形脱毛症に効かない薬

結論から言うとグリチロン、セファランチンは効きません。これらは円形脱毛症に保険適応のある薬剤ですが、ランダム化比較試験による有効性は確認されておらず、日本独自のもので世界標準治療薬ではありません。当院では処方しておらず、お勧めもしていません。保険適応があるのに効かない薬などあるのかと驚かれるかもしれませんが、古い薬ではしばしばあり得ることです。また医学の知識は常にアップデートされるため、かつて有効と考えられてきた治療法であっても、後年の研究で否定されることは珍しいことではありません。

ここ20年以内の新しい薬はRandomized Clinical Trialと呼ばれる臨床試験で有効性が証明されたものだけが治療薬として認可されています。問題は古い薬です。グリチロン、セファランチンはいずれも1940年代からある薬であり、円形脱毛症に対する有効性は証明されていません。証明されているのはオルミエントとリットフーロだけです。新薬が発売されるには日本国内で臨床試験を行わなければならず、欧米に比べて新薬承認が遅れてしまうことが度々ありました（ドラッグ・ラグ）。しかし最近では、大型の新薬は世界同時に国際共同臨床試験が行われ、日本でも欧米と同時期に新薬を使用できることも多くなりました。それに該当するのがオルミエントとリットフーロです。円形脱毛症の治療は時間がかかるうえに自然軽快することも多いため、治療の有効性を評価するのは非常に難しく、プラセボとの二重盲検比較試験を行わなければなりません。有効性を謳っている治療法であっても、エビデンスレベルは高くない（医学的根拠に乏しい）とみなされる理由は、たまたま自然軽快した可能性が否定できないからです。その他、ビタミン剤や漢方薬、市販の育毛剤などは上記の理由で全く効果がないものと考えてください。難治性の円形脱毛症で長年お悩みの方は、まずは医学的根拠のない治療を止めることがファーストステップになると考えます。